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Simpaticotomía Torácica endoscópica por Video

La cirugía, Simpaticotomía Torácica endoscópica, se comenzó a utilizar desde mediados de 1990 para el tratamiento de la Fobia Social. Gracias al gran número de pacientes operados por Hiperhidrosis palmar un grupo quirúrgico de Suecia liderado por el Dr. Cläes, observó que muchos pacientes que compartían los síntomas de transpiración y rubor, luego de la cirugía dejaban de sonrojarse. Fue así como su indicación se fue haciendo cada vez más común hasta el presente.

Actualmente es posible localizar y seccionar o colocar un clip en el nervio Simpático a través de una o dos incisiones de 1 a 0,5 cm. Usando una cámara de video conectada por fibra óptica a un monitor y con instrumentos pequeños diseñados especialmente, el cirujano experimentado puede realizar esta operación de una manera relativamente simple y efectiva. Este tipo de cirugía mínimamente invasiva, permite al paciente una rápida recuperación.

La Operación

Se lleva a cabo con anestesia general y un tubo en la traquea. Se seccionan o se colocan clips en las ramas de la cadena simpática que se encuentra a ambos lados de la columna vertebral, perpendicularmente a las costillas. Para acceder al nervio se realiza se realiza una incisión de 1 cm. debajo de la axila. Por la misma se introduce un endoscopio (instrumento del diámetro de una lapicera), conectado a un monitor de televisión. Para obtener una clara visión del nervio simpático, el pulmón debe ser desplazado hacia abajo, lo que se logra insuflando aire dentro del tórax. La cadena simpática es como un collar, donde cada perla representa un ganglio. El nivel de sección, el número exacto de ganglios, así como la técnica a emplear (sección o clampeo), se discuten previamente con cada paciente teniendo en cuenta las características de cada caso. Terminada la operación de un lado, se realiza del otro lado, siempre bajo la misma anestesia. El procedimiento dura entre 30 y 60 minutos. Es importante remarcar que sólo dejan de funcionar las ramas del nervio simpático operadas. El resto del sistema nervioso simpático sigue funcionando normalmente.

La sección del nervio simpático se realiza con electrobisturí o tijera y es probablemente la más efectiva. El clampeo requiere una segunda incisión de 0,5 mm. de cada lado por donde se introduce un instrumento especial que permite colocar clips de titanio en el nivel del nervio seleccionado. La ventaja teórica del clampeo, es que si luego de la cirugía apareciera sudoración compensatoria severa, se pueden extraer los clips con la posibilidad de revertir el procedimiento.

Resultados

Los resultados son inmediatos, si bien para evaluarlos se requiere que el paciente se exponga a alguna situación disparadora del sonrojo. El porcentaje de éxito ronda el 90%. Esto incluye los pacientes que no se ruborizan más y otro grupo que si bien nota algo de rubor en la cara luego de la cirugía, el mismo es de menor intensidad y frecuencia. Al dejar de ruborizarse los pacientes recuperan la auto confianza y seguridad en si mismos.

Postoperatorio

La cirugía puede realizarse en forma ambulatoria, donde los pacientes dejan la clínica a las 6 hs. de terminada la operación o pueden quedarse internados hasta el día siguiente. Luego de la operación se puede sentir cansancio y/o un dolor discreto en la parte central del pecho a nivel del esternón, particularmente al inspirar profundamente o toser. El dolor se controla con analgésicos habituales y puede durar de 2 a 7 días. La mayoría de los pacientes reinicia sus tareas habituales a las 48 a 72 hs. de realizado el procedimiento. Para tareas más pesadas y para la práctica de deportes se debe esperar una o dos semanas. La piel se sutura con un hilo reabsorbible interno, por lo que no es necesario sacar puntos. Al 3° día las heridas pueden quedar al descubierto y se pueden mojar. Las cicatrices son mínimas y con el tiempo casi invisibles.

Efectos secundarios

La cirugía puede tener múltiples efectos secundarios, positivos o negativos, los que deben ser considerados en el contexto del problema original.

Aproximadamente el 80% de los operados por Eritrofobia nota un incremento de la sudoración en el tronco (pecho, espalda) o en menor medida en los muslos, particularmente en ambientes calurosos, o con temperaturas ambientes elevadas como en verano. Esto se conoce como sudoración refleja o compensatoria. La mayoría de los pacientes la tolera muy bien y la considera una molestia menor comparada con la ruborización facial. Sin embargo, la sudoración compensatoria puede ser severa en el 2 a 3 % de los casos. Es justamente para estos últimos que se desarrolló la colocación del Clip en lugar del la sección.

Un 10% de los pacientes operados nota incremento de la transpiración en la zona de la cabeza al comer comidas muy condimentadas (sudoración gustatoria), esto raramente es considerado un problema.

Algunos pacientes refieren que sus manos están muy secas después de operados, por lo que puede ser necesario usar una crema humectante, especialmente en el período inicial postoperatorio.

Otro efecto secundario considerado positivo, es la reducción de las palpitaciones cardíacas ante situaciones estrés. En algunos casos la frecuencia cardíaca se reduce en un 10% en reposo. Estudios científicos no han encontrado efectos negativos en la performance física.

Complicaciones

Ningún procedimiento quirúrgico está exento de riesgos. La Simpatectomía torácica endoscópica no escapa a este concepto general. Las complicaciones mas frecuentes son:

eritrofobiaSíndrome de Claude Bernard Horner o CBH (ligera caída del párpado superior y pupila más pequeña) La caída del párpado es un problema cosmético que no interfiere con la visión y tiene corrección plástica. Su incidencia es del 1 a 2%, de estos en la mitad de los casos el CBH es permanente y la otra mitad es transitorio.

eritrofobiaNeumotórax: es la presencia de aire en la cavidad pleural. Puede absorberse espontáneamente o requerir la colocación de un drenaje. Su incidencia es del 2% aprox.

eritrofobiaDolor o parestesia de tipo neurítico, en la cara anterior del tórax o menos frecuente en el brazo. Pueden durar algunos días a semanas. Remiten espontáneamente.

eritrofobiaHemorragia: posible en toda cirugía. Poco frecuente.

eritrofobiaRiesgos inherentes a la anestesia general.

eritrofobiaOtras complicaciones no previstas o inesperadas.

Contraindicaciones

Quienes tienen una enfermedad concomitante severa, particularmente cardiaca o pulmonar no deben ser operados. El sobrepeso excesivo, la cirugía torácica previa o inflamación severa del tórax que haya causado adherencias pueden impedir el acceso al nervio simpático, y deben ser considerados en el contexto particular de cada paciente.

   Dr. Joaquín García-Morato - Médico cirujano
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